医療法人 修命会 土佐丹羽クリニック|癌|膠原病|アトピー|高知県土佐清水市

 
※令和元年10月1日 土佐清水病院は土佐丹羽クリニックに改称致しました。
 
※当クリニックは自由診療となっております(健康保険は適用されませんので
全額自己負担となります)。
 
※完全予約制となっておりますので、来院の際は必ず事前に予約をおとりくだ
さいますようお願いします。
 
※昨年8月より、本院は毎週木曜・日曜日が休診日となっております。また、
各診療所毎週木曜日が休診日として追加されておりますので、ご注意く
さい。
 

网上咨询

 

网上咨询/訂購薬品的話、請填寫兩個文件①和②

网上咨询/訂購薬品的話、請填寫兩個文件①和②
 
訂購薬品的問卷調查①
从医院的电子邮件回復的時候,Hotmail,(雅虎)yahoo,qq的电子邮件有不收到的回信很多。欲與院方以電子郵件聯絡者,請使用 gmail 或非免費的電郵帳戶,以免信件遺漏。謝謝。
フォーム
姓名
 
 
病歴No.
 
沒有病歷號碼, 或者是初次諮詢的患者, 請填寫您的出生年月日。
 
联系电话
 
 
电子邮箱
 
 
現在までの皮膚症状を教えてください
 
病歴從上次您到我們醫院或分診所看醫生至現在,請告訴我們您的皮膚狀況
 
最近服用した内服薬はありますか?
 
您上一次服用抗組胺藥?抗生素?・SOD・國寶茶是什麼時候?
 
照片 拍攝日期 撮影日
 
 
写真1
 
※2MB以下
請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真の皮膚症状の詳細をお願いします
 
請詳細告訴我們過程或皮膚狀況
 
写真2
 
※2MB以下
附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真の皮膚症状の詳細をお願いします
 
請詳細告訴我們過程或皮膚狀況
 
上個月:最近1個月
 
請告訴我們這一個月內您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
頭/四肢:手腳四肢/下腹:小肚子
前胸/背/臀部/手首:手腕/
膝Knee膝盖/かかと:後腳跟
其他

 
請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
※2MB以下
 
2-3個月前
 
請告訴我們2~3個月前您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
頭/四肢:手腳四肢/下腹:小肚子
前胸/背/臀部/手首:手腕/
膝Knee膝盖/かかと:後腳跟
其他
 
請告訴我們您的皮膚狀況
 
※2MB以下
 
4-6個月前の軟膏を塗っていた詳細を教えてください
 
請告訴我們4~6個月前您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
1~2年前
 
請告訴我們1~2年前您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
3年以上以前の皮膚症状を教えてください
 
請告訴我們3年前前您塗抹藥膏的部位,並告訴我們使用的藥膏與塗抹的期間。
 
軟膏やお薬の残がない方は、いつからないのか教えて下さい
 
對於沒有藥膏的患者,
請告訴我們從什麼時候沒有藥膏或用完薬軟
 
咨询内容
 
 
 
訂購薬品的問卷調查②
テキスト
フォーム
填寫日期:記入日:西暦
 
 
姓名
 
 ※例:山田 太郎
 
病歴No.カルテNo.
 
 ※例:123456(明細或収據的左上角的六位數字)
 
郵遞區號 郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
国country/都道府県
 
 
送付先住所
 
address:請寫收貨地址
 
TEL:電話號碼
 
 
email address 電子信箱
 

注) 半角英数字
 
軟膏・内服の残を教えてください。
 
請告訴我剩餘的藥膏/口服藥的量
 
希望のお薬を教えて下さい
 
希望薬膏・内服薬和数量 
 
過労・ストレス Overwork stress過度勞累/壓力
 
1為: 没有過度勞累/壓力~ 5為:非常大
 
丹羽療法守っていますか?
 
請問飲食有遵循Niwa療法嗎? 1為: 有嚴謹遵循 ~ 5為: 沒有遵循
 
睡眠はどうでしょうか?
 
睡眠 sleep 睡覺
 
症状はコントロールできていますか?
 
皮膚狀況如何? 皮膚的狀況有控制得很好嗎? 出院後皮膚的狀況如何?退院後の皮膚の状態はどうですか?
 
うまくコントロールできている部位
 
控制得很好的部位
 
時折再燃を繰り返すが、軟膏を調整し何とかコントロールできている部位
 
我有時候會反覆復發, 但是我正確使用藥膏後,皮膚哪些部位的狀況可受到控制
 
あまり改善していると思えない部位
 
我認為皮膚状況沒有太大改善的部位
 
軟膏塗布について/關於藥膏塗抹
 
關於藥膏塗抹
 
悪化の原因に心当たりありますか?
 
自己覺得現在的症状和悪化的原因 
 
上記回答の原因といつからかの期間を教えて下さい
 
請告訴我以上答案的原因和從什麼時候
 
写真撮影日 使用する軟膏を処方(又は指導)する為、経過を教えてください
 
照片拍攝日期
 
写真1
 
照片 photos..1※2MB以下
 
写真1:薬の処方及び指導のため、詳細を教えて下さい
 
照片 photos..1為了開今後的藥膏處方(指導),請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真2
 
照片 photos..2※2MB以下
 
写真2:薬の処方及び指導のため、詳細を教えて下さい
 
照片 photos..2為了開今後的藥膏處方(指導),請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真3
 
照片 photos..3※2MB以下
 
写真3:薬の処方及び指導のため、詳細を教えて下さい
 
照片 photos..3為了開今後的藥膏處方(指導),請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
写真4
 
照片 photos..4※2MB以下
 
写真4:薬の処方及び指導のため、詳細を教えて下さい
 
照片 photos..4為了開今後的藥膏處方(指導),請附加照片並詳細告訴我們過程或皮膚狀況。
 
医療法人 修命会
土佐丹羽クリニック
〒787-0306
高知県土佐清水市幸町5-3
TEL:0880-82-2511
FAX:0880-82-4925

------------------------------
1.癌治療
2.膠原病治療
3.アトピー性皮膚炎治療
--------------------------
<<医療法人 修命会 土佐丹羽クリニック>> 〒787-0306 高知県土佐清水市幸町5-3 TEL:0880-82-2511 FAX:0880-82-4925